Hola ciberescuchas de SALUDando a Los Cabos, el tema que tratamos en la semana fue un tema que me solicitaron ustedes.
¿Que sucede con laS piernas cansadas, adormecidas, con esas venas que duelen y se ven "feas", bueno pues hoy les explicaré un poco mas acerca de ese padecimiento o enfermedad que se denomina..."INSUFICIENCIA VENOSA".
Es bien conocido la gran prevalencia de las enfermedades
venosas en nuestro medio, con las importantes
consecuencias sociolaborales que de ellas se derivan,
hasta el punto de ser una de las principales causas de
incapacidad laboral. La enfermedad venosa más frecuente
es la insuficiencia venosa crónica.
■ Anatomía
El drenaje venoso de las extremidades inferiores se
efectúa mediante dos sistemas colectores independientes,
uno superficial y otro profundo, separados por la
aponeurosis y relacionados entre sí por los vasos perforantes.
Por ello, hay tres sistemas venosos:
– Venas superficiales o safenas.
– Venas profundas.
– Venas perforantes (que drenan la sangre del sistema
superficial al profundo).
Todos estos sistemas están provistos de válvulas que
aseguran que la dirección del flujo sanguíneo sea siempre
hacia arriba y adentro, es decir, del sistema superficial
al profundo.
Lo que caracteriza más particularmente a las venas es
la existencia de un aparato de válvulas venosas con repliegues
semilunares cupuliformes, formados por la túnica
interna, dispuestas por pares enfrentados, cuya misión
principal es orientar el sentido de la corriente venosa.
■ Fisiopatología
El concepto de insuficiencia venosa crónica se aplica
a estados en que el retorno venoso encuentra dificultades,
es decir, hay un desequilibrio entre la presión que
existe en posición ortostática y la deambulación.
La sintomatología de la insuficiencia venosa (varices, edemas
y dolor), se debe a la capacidad de demanda reducida.
El elemento fundamental de la fisiopatología de la
insuficiencia venosa crónica es la éstasis venosa. Varios
son los mecanismos que pueden inducir o favorecer
esta éstasis, pero la causa fundamental es el fallo valvular
ya sea secundario a la insuficiencia venosa, ya
sea por la destrucción valvular que acontece durante
el proceso de recanalización de una trombosis venosa.
La destrucción de las válvulas causa la incompetencia
de las venas profundas y de las perforantes y esto
provoca que el normal flujo sanguíneo de las venas superficiales
a las profundas, cambie por el anormal de
las profundas a las superficiales. Resultaría de ello una
hiperpresión en las venas superficiales que, a nivel del
territorio distal, originará la éstasis venosa.
La éstasis venosa va a desencadenar toda una serie
de fenómenos anatómicos, químicos, mecánicos y sanguíneos.
■ Clínica
Podemos clasificar la enfermedad venosa en cuatro
grados, atendiendo a su situación clínica.
– Grado I: Se caracteriza por el aumento del relieve y
del dibujo venoso.
– Grado II: Aparecen los síntomas ortostáticos (cansancio,
pesadez, plenitud, sensibilidad paravenosa, dolor,
calambres, edema).
– Grado III: Existen signos de sufrimiento cutáneo (picor,
quemazón, pigmentación, capilaritis, induración,
atrofia).
– Grado IV: Ulceración flebostática.
■ Complicaciones
Complicaciones dérmicas
El Eczema varicoso asienta sobre la zona más atrófica
y afectada por la capilaritis, significando su presencia
una lesión preulcerosa. La característica común topográfica es que prácticamente siempre se localiza en
los tercios inferiores y medio de la extremidad, con
mayor predominio en las zonas bajas más afectadas
por el éstasis.
La Hipodermitis es el exponente de la participación
inflamatoria de tejido conjuntivo laxo, fibras colágenas y
demás elementos subdérmicos. Se suele localizar en las
zonas supramaleolares.
La Celulitis, por debajo de los 50 años, prácticamente
se da sólo en mujeres, y suelen concurrir trastornos del
retorno venoso con disturbios endocrinos. Se localiza
en caderas y muslos, más en su cara externa, afectando,
a veces, las rodillas e incluso toda la extremidad.
Complicaciones vasculares
Una vena con su pared patológicamente debilitada
puede sufrir una rotura por diversos mecanismos, produciendo
una hemorragia interna o abriéndose al exterior
en forma de varicorragia.
La rotura venosa interna es producida por un traumatismo
directo (sobre todo rotación forzada), rara vez es
espontánea, es lo que se suele llamar “signo de la pedrada”.
Esta hemorragia evoluciona como una simple
equímosis o como un hematoma.
La varicorragia es la rotura hacia el exterior de una
vena varicosa. En general se produce de pie, por la mayor
presión venosa postural y surge de forma indolora.
Puede ser prevista ya que tiene lugar en los “puntos
prevaricorrágicos”, constituidos por pequeñas dilataciones
venosas puntiformes, azuladas y oscuras, cubiertas
por una mínima capa epidérmica, o por una vena que
aparezca en el fondo de una lesión ulcerosa.
La varicoflebitis se manifiesta en forma de un nódulo
varicoso segmentario, indurado, doloroso desde el principio,
caliente y enrojecido por la participación inflamatoria
de la pared venosa. Lo habitual es que evolucione
progresando por los territorios venosos próximos especialmente
hacia la raíz de las extremidades en forma de
varicotrombosis aguda ascendente. Con mayor frecuencia
se inician en los tercios medios y superiores de las
piernas. Asientan sobre paquetes varicosos próximos al
eje principal safeno que puede no estar afectado. Más de
la mitad de los casos son mujeres y la mayoría tiene
más de 50 años.
Las varicosis son pequeñas dilataciones y neoformaciones
microvenosas intradérmicas que pueden presentarse
con carácter solitario e independiente o asociadas
a una insuficiencia venosa crónica.
La linfangitis producida por éstasis linfático se caracteriza
por un enrojecimiento de los tejidos linfáticos
subcutáneos que “se ve, pero no se toca”, al contrario
que algunas flebitis superficiales que aún no han afectado
la superficie dérmica.
Complicaciones de la úlcera
La infección local y la linfangitis son las complicaciones
más frecuentes.
La profundización puede llegar a perturbar la función
articular, al adherirse entre sí los distintos elementos.
Cuando la úlcera asienta en la región peronea son
frecuentes la periostitis y osteitis. La varicorragia también
es muy frecuente.
■ Exploración
Historia clínica
El paciente suele referir “pesadez”, que hay que diferenciar
del “dolor”, ya que este último no es típico
de esta patología. Si existe edema debemos averiguar
si se reduce con el decúbito total o parcialmente (debemos
recordar que un edema que sólo afecta a una
extremidad obliga a pensar siempre en un origen venoso).
Si existen diferencias de temperatura, color,
consistencia, etc. Si ha existido antecedentes de trombosis
venosas profundas, etc.
Inspección
El paciente debería explorarse desnudo y de pie,
para ver si existen varices y sus posibles complicaciones,
deformidades de los pies y rodillas, alteraciones
posicionales de la columna vertebral y la existencia de
circulación colateral:
– Si existe trombosis venosa profunda de la extremidad
inferior: Aparecen las venas de Pratt (tres o
cuatro venas ascendentes en el tercio superior, anterior
y externo de la pierna.
– Si existe trombosis femoral: circulación colateral
en la raíz del muslo.
– Si existe trombosis femoro-ilíaca: circulación
complementaria suprapúbica.
– Si existe trombosis en la cava inferior: Circulación
complementaria “cava-cava” (formada por venas divergentes
que desde la región inguinal ascienden hacia las axilas).
Palpación
Podemos apreciar la tensión a la que se halla la
sangre en el interior de la vena en estudio, es decir, la
hipertensión venosa. Hipertensión que es la causa principal de los trastornos venosos que pueden ser
tan notables como para llevar a la invalidez.
La palpación nos puede hacer sospechar la localización
de las comunicantes insuficientes, al presionar
con la punta del dedo todas las dilataciones saculares
de las flebectasias y notar la evidente depresión hacia
la profundidad a nivel de la comunicante.
También nos puede dar información sobre los edemas,
neuritis, etc.
Auscultación
No es de gran ayuda su realización.
Maniobras clásicas
Son las pruebas más importantes que podemos utilizar
en nuestra consulta de Asistencia Primaria. Son
las siguientes:
–
Sentido de la corriente venosa: Se colocan los
dos dedos índices juntos sobre la vena a explorar, se
comprime el vaso y se separan los dedos unos centí-
metros vaciándolo. Con la vena exangüe, se levanta
uno de los dedos y se nota la velocidad de llenado,
luego se repite la misma maniobra, pero levantando el
otro dedo. El lado por donde se llena con más rapidez
indica el sentido de la corriente.
– Maniobra de Schwartz:
Enfermo en ortostatismo,
los dedos de una mano sobre la ingle, con la otra mano
se percute sobre la máxima dilatación varicosa de
la extremidad. La onda sanguínea provocada por la
percusión localizará el cayado de la safena interna. Si
la mano se pone en vez de la ingle, en el hueco poplí-
teo, se valorará el cayado de la safena externa. La percusión
a la inversa, de cayado a parte distal, demuestra
la posible insuficiencia venosa.
– Maniobra de Trendelenburg:
Sirve para valorar la
insuficiencia de las válvulas venosas de los sistemas de
venas superficial y comunicante. Una vez localizado el
cayado de la safena mediante la prueba de Schwartz, se
coloca al paciente en decúbito supino y se eleva la extremidad
inferior hasta que se han vaciado sus varices
espontáneamente o por compresión manual hacia la ingle.
Se comprime el cayado correspondiente y se invita
al enfermo a que se coloque de pie, observando si las
varices quedan o no colapsadas. Se hace levantar al enfermo
y que camine unos cuantos pasos.
Puede ocurrir:
a) Persisten las varices: Se supone que se llenan por
comunicantes por debajo del cayado (“Trendelenburg”).
b) Las varices siguen colapsadas, pero si se suprime la
compresión del cayado se llenan con rapidez desde arriba,
lo que supone un cayado insuficiente (“Trendelenburg +”).
c) Las varices se llenan con rapidez, pero aún más
si se suprime el torniquete, lo que demuestra una insuficiencia
mixta, es decir, del cayado y de las comunicantes
(“Trendelenburg doble”).
d) Las varices se van llenando lentamente desde la
zona distal, con independencia de la compresión, es
decir, la sangre procede de su curso normal (“Trendelenburg
nulo”), es decir, las comunicantes son insuficientes.
– Maniobra de Bernstein:
Se utiliza para demostrar
la insuficiencia de las comunicantes. Para ello se actúa
de igual forma que en la maniobra de Trendelenburg,
pero usando un torniquete en vez de la mano, situándolo
justo por debajo del cayado.
– Maniobra de Ochsner y Malhorner:
Al objeto de
que la sangre pase en lo posible del sistema superficial
al profundo, se hace caminar al enfermo durante un
rato. Al detenerse se le coloca un torniquete a nivel
del cayado, invitándole a que camine de nuevo y se
observa la dilatación de las varices. Esta prueba se repite
a diferentes niveles en sentido distal, a fin de
apreciar los distintos grados de mejoría de las varices
y con ello la suficiencia o no de los cayados, de las
comunicantes y, a la vez, de la permeabilidad del sistema
profundo, aunque para este último es mejor la siguiente
prueba.
– Prueba de Perthes:
Sirve para determinar la
permeabilidad y suficiencia del sistema venoso profundo
y comunicantes. Se coloca un torniquete en el
muslo, se hace caminar al enfermo. Si las venas superficiales
se colapsan se muestra la suficiencia de las
comunicantes y de la permeabilidad del sistema profundo.
Por el contrario, si las venas superficiales se
dilatan y el enfermo nota aumento de tensión en la
pierna, el sistema profundo es muy probable que esté
ocluido.
■ Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la insuficiencia venosa
de los miembros inferiores puede basarse en los datos
que siguen:
Varices
– Esenciales: En general, son bilaterales, suelen
aparecer a partir de la pubertad o tras alguna gestación.
Es habitual que existan antecedentes varicosos.
No tiene gran tendencia a la ulceración. No existen
edemas. Las pruebas que se realizan para valorar el
colapso son claras.
– Postflebíticas:
Unilaterales, a no ser que la previa
hubiera sido de la vena cava inferior. No hay antecedentes
familiares, pero existe tendencia a la ulceración.
Las pruebas de colapso no son claras.
– Por fístula arteriovenosa: Pueden ser uni o bilaterales.
Si son bilaterales suelen ser bastante más evidentes
de manera muy temprana, incluso en la primera
infancia. Presenta una distribución muy irregular y
variable, con frecuencia en la parte distal, abarcando a
veces el borde interno y la planta del pie. A menudo
aparecen angiomas superficiales, no es raro que exista
alargamiento del miembro. Al elevar la extremidad sobre
la horizontal, las varices no se colapsan de modo
tan evidente como en las de origen venoso. Bastante
tendencia a la varicorragia y a la ulceración.
– Por perforantes insuficientes: El aspecto es similar
a las varices esenciales, pero con claras dilataciones
valvulares en su trayecto. Las zonas que con
mayor frecuencia la sufren son las supramaleolares,
tercio superior de la pierna y tercio inferior del
muslo.
– Síndrome de Klippel-Trénaunay: Profusas de aspecto
irregular, transcurriendo, por lo común, por la
cara externa de la extremidad. Su diagnóstico se basa
en la siguiente triada sintomatica: “Flebectasias + Nevus
+ Hipertrofia de la extremidad”.
– Hemangiomatosis osteolítica: Su aspecto es más
angiomatoso que varicoso. Se suele acompañar en las
fases finales de alteraciones óseas de tipo atrófico con
acortamiento del miembro.
Insuficiencia venosa profunda
– Por obstrucción: El retardo en la circulación de
retorno ocasionado por la obstrucción determina una
hipertensión venosa distal al obstáculo, y en consecuencia
edema, a no ser que exista circulación colateral.
Se confirma con la prueba de Perthes.
– Por avalvulación: La hipertensión venosa no se
produce por obstáculo, sino por efecto de la gravedad.
La afectación suele ser bilateral, con edema
blando.
■ Técnicas complementarias
No nos serán útiles en el medio que trabajamos,
es decir, en Asistencia Primaria. Así pues, únicamente
enumeramos aquellas técnicas que están disponibles
para completar el estudio si fuera necesario:
– Pletismografía.
– Flebografía.
– Fotopletismografía.
– Ultrasonidos.
– Isótopos.
– etc.
■ Profilaxis
Hay que recordar la frase de Simon: “La obesidad,
la artrosis de rodillas y caderas y la insuficiencia venosa
forman una triada; favoreciendo una, la aparición de
las otras y viceversa”.
En resumen, para prevenir la aparición de cuadros varicosos,
hay que tener en cuenta las siguientes medidas:
a) Para evitar la aparición de cuadros varicosos:
– Obesidad.
– Artrosis.
– Embarazo.
– Estreñimiento.
– Posición laboral.
– Ambiente caluroso.
– Vida sedentaria.
– Insuficiencia cardiorrespiratoria.
b) Con la misma finalidad y para evitar los edemas
y sus consecuencias:
– Drenaje postural.
– Ejercicios musculares.
– Masajes.
– Baños.
– Medias o vendajes.
– Calzado correcto.
– Diuréticos.
– Esclerosis.
■ Tratamiento
Médico
• Tónicos venosos:
– Derivados de la dihidroergocristina (Clinadil: 2
comp/vo/8h), Diemil: 4 ml/vo/12 h).
– Ruscos aculeatus (Fabroven: 1: caps/vo/8h).
– Castaño de Indias (Feparil: 2 comp/vo/8h).
– Rutina (Essavenón: 150 mg/vo/8h).
• Fármacos que actúan disminuyendo la permeabilidad
capilar y aumentando su resistencia:
– Bioflavonoides hidrosolubles (Insuven: 1
caps/vo/12h, Daflón: 4 grag/vo/8h).
• Fármacos que aumentan la reabsorción de trasudado:
– Melilotus officinalis (Esberivén: 3,5 ml/vo/8h).
– Diuréticos.
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SEMERGEN
Esclerosante
Este tratamiento suele hacerse con mucha ligereza
y, por desgracia, no siempre con indicaciones o métodos
correctos. En ningún caso debe ser aplicado de
modo genérico a “todo tipo de varices”, pues de ser
así, se verá agravado por una alta tasa de fracasos,
cuando no por la aparición de serias complicaciones.
El tratamiento esclerosante debe provocar una irritación
química de la pared interna de la vena, con las
consiguientes alteraciones inflamatorias del endotelio.
A los 15 minutos, aproximadamente, el endotelio se
congestiona y edematiza, adquiriendo sus células un
mayor grosor. Esta reacción inflamatorio-edematosa
provoca un exudado mixto (fibrina-sangre), que se adhiere
a la pared del vaso y condiciona la aposición plaquetaria
y el inicio de un trombo “por éstasis” que,
en las horas inmediatas, se adhiere a la pared, siendo
más claramente perceptible la adhesión sobre las 24
horas de la inyección.
Este proceso culmina con la reducción del calibre
del vaso y su transformación en una estructura cordonal,
que se reabsorberá en un tiempo variable.
Clasificación:
– Esclerosantes “mayores”:
Solución yodo-yodurada sódica (Variglobín).
Tetradecyl-sulfato sódico (Trombovar).
– Esclerosantes “medios”:
Salicilato de sodio.
Hydroxipoplietoxi-dodecano (Atoxiclerol).
– Esclerosantes “menores”:
Glicerina cromada (Scleremo).
Técnica:
a) Posición del enfermo: Semisentado. Con elevación
dorsal de unos 65° y las piernas extendidas sobre
la camilla. En esta posición, la palpación de trayectos
venosos, previamente marcados de pie, no suele plantear
dificultades.
b) Punción venosa: En la luz del vaso. Los dedos
deben comprimir distal o proximalmente.
c) Inyección: Si aparece resistencia o dolor, debe
suspenderse inmediatamente la administración.
d) Compresión: Es absolutamente necesaria la realización
de un sistema compresivo tras la administración
de la solución esclerosante, o se podrá presentar falla del tratamiento y complicaciones mayores.
La compresión ayuda
al vaciamiento venoso y evita la formación de hematomas
y las reacciones inflamatorias.
Indicaciones:
a) Insuficiencia venosa:
– Varices esenciales.
– Varices secundarias:
* Postflebíticas.
* Del embarazo.
* Angiodisplasias.
b) Úlceras venosas:
– Traumáticas.
– Capilaríticas.
Contraindicaciones:
– Enfermos encamados.
– Arteriosclerosis.
– HTA no controlada.
– Embarazo.
– Nefropatía, hepatopatía y flebopatía.
– Asma.
– Hipersensibilidad al fármaco.
– Diabetes descompensada.
Complicaciones:
a) Accidentes locales:
– Inyección extravascular: Úlcera necrótica.
– Inyección intraarterial: Necrosis, gangrena.
– Flebitis química ascendente.
– Pigmentación residual.
– Acúmulos telangiectásicos.
b) Accidentes generales:
– Menores:
* Mareo.
* Lipotimia.
* Hematuria miscrocópica.
* Fiebre tardía.
– Mayores: * Edema agudo de pulmón. * Alergia.
.jpg)
Quirúrgico
Se basa en tres pilares fundamentales:
– Ligadura del cayado de la safena interna o externa.
– Ligadura de perforantes incompetentes.
– Fleboextracción.
■ Tratamiento de las complicaciones
Trastornos cutáneos
– Dermatitis:
Derivados rutónicos (Essavenón: 150 mg/8h) + Diosmina
(Daflón: 600 mg/12 h) + Aminoftona (75 mg/8h).
– Ezcema varicoso:
Violeta de genciana (Vigencial: 1 aplic/24 h).
– Induración cutánea supramaleolar:
Diclofenaco sódico (Voltarén: 1 comp/12h) + Furosemida
(Seguril: 20 mg/24h) + Tulgrasum.
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URGENCIAS EN AP
– Úlcera varicosa:
Baños en solución antiséptica + Limpieza de bordes +
Apósito humedecido en suero + Vendaje estéril + Antibiótico
local (sin infección) + Compuestos de catalasa (Biocatalase)
o fermentos protolíticos (Iruxol) (Si esfascelados).
Varicorragia
– Externa:
Elevación de la extremidad + Vendaje.
– Subcutánea:
Elevación de la extremidad + Heparinoides sintéticos
(Thrombocid) + Vendaje elástico.
– Subaponeurótica:
Reposo en cama + Elevación de la extremidad +
Antiinflamatorios + Vendaje compresivo.
Varicoflebitis
Vendaje compresivo + Antiinflamatorios + Deambulación
precoz.
Linfangitis
Penicilina G (500.000 u/iv/6h) o Cefalotina (1 gr/iv/6h).
