Apnea Obstructiva del Sueño

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

El síndrome de apnea obstructiva del sueño, SAOS, en los niños se caracteriza por la presencia repetida de episodios de obstrucción de la vía aérea durante el sueño que condicionan una disminución de la ventilación, ya sea total (apnea), o parcial (hipopnea). 

Las causas de las apneas obstructivas del sueño en los niños son diferentes que en los adultos.

La apnea obstructiva del sueño en niños como la ausencia parcial (hipopnea) o total (apnea) de flujo aéreo nasal y oral, de duración superior al doble de un ciclo respiratorio, en presencia de actividad muscular continua torácica y abdominal, producida durante el sueño que ocasiona disminución de la saturación de oxigeno acompañada o no de incremento de la retención del CO2.

En el niño, una apnea obstructiva se define como la ausencia de flujo respiratorio nasobucal en presencia de esfuerzo respiratorio continuo, que se acompaña de una reducción de la saturación de oxígeno del 4 % y que presenta una duración mayor a 2 ciclos respiratorios.

Una hipopnea obstructiva se define como una reducción de al menos el 50 % de la amplitud del flujo nasobucal en presencia de esfuerzo respiratorio, de duración mayor a 2 ciclos respiratorios y con reducción de la saturación de oxígeno del 4 %^.

El SAOS está presente en niños de todas las edades, desde los recién nacidos a la edad adolescente. Se estima que la incidencia del síndrome de apnea obstructiva del sueño en edad pediátrica gira alrededor del 1 al 3 %.

Afecta preferentemente a los niños de edad comprendida entre los 2 y los 5 años, período en el cual el tejido linfático está hipertrófico. Aunque no se conoce bien la historia natural ni el pronóstico a largo plazo del SAOS infantil, un estudio llevado a cabo en una población de adolescentes de edades comprendidas entre los 12 y 16 años, mostró que la frecuencia de los síntomas asociados a alteraciones respiratorias durante el sueño era similar a la referida en los niños. Asimismo, los niños con ronquido primario no tienden a progresar a SAOS con el tiempo.

A diferencia de lo que se observa en los adultos, no existen diferencias relevantes en cuanto al sexo. Finalmente, cabe destacar que resulta difícil conocer la prevalencia real del SAOS infantil, ya que la mayor parte de los estudios publicados se han llevado a cabo con criterios polisomnográficos heterogéneos.

Complicaciones:

• Retraso en el crecimiento
• Problemas de comportamiento y dificultades en el aprendizaje
• Repercusiones cardiocirculatorias y pulmonares.

Si se trata precozmente, el SAOS y sus complicaciones suelen desaparecer en la mayoría de los niños.

SÍNTOMAS DURANTE EL SUEÑO

• Ronquidos.
• Apneas o Pausas respiratorias
• Movimientos anormales
• Despertares o microdespertares frecuentes
• Sensación de ahogo
• Sudoración profusa – enuresi

Durante la vigilia

• Somnolencia
• Hiperactividad
• Cambios en el carácter, agresividad
• Sed excesiva al levantarse
• Respiración ruidosa y cambios en los hábitos alimentarios 
• Escaso rendimiento escolar
• Inhibición social
• Cefalea matutina.
• En niños mayores, la apnea del sueño produce somnolencia diurna y mal rendimiento escolar
• Además retraso en el crecimiento

ALTERACIONES FISICAS

Obstrucción nasal, hipertrofia de amígdalas y adenoides.

Facie adenoidea y respiración bucal

Paladar ojival

Retrognatia, micrognatia

FRECUENCIA EN LOS ESTADIOS:

1: 7%

2: 17%

3: 31%

4: 45%

DIFERENCIAS ENTRE EL DE ADULTO Y EL DE NIÑOS

SINTOMA	ADULTO	NIÑOS
RONQUIDO	ALTERNADO CON PAUSAS	CONTINUO
SOMNOLENCIA DIURNA EXCESIVA	FRECUENTE	RARO
OBESIDAD	SI	RARO
BAJO PESO Y ALT CRECIMIENTO	NO	OCACIONAL
RESPIRACION ORAL	NO	COMUN
SEXO	H:M  8-10:1	1:1
HIPERTOFIA ADENOAMIGDALAR	NO	EL MAS COMUN
PATRON OBSTRUCTIVO PREDOMINANTE	APNEA OBSTRUCTIVA	HIPOVENTILACION OBSTRUCTIVA
HIPERACTIVACION AL FINAL DE LA APNEA	CASI SIEMPRE	NO
ALTERACION DE LA ARQUITECTURA DEL SUEÑO	CASI SIEMPRE	SUEÑO CONSERVADO
CORRECCION QUIRURGICA	CASOS ESPECIALES	SIEMPRE AMIGDALAS Y ADENOIDES
CPAP	EL TX MAS COMUN	CASOS SELECCIONADOS
COMPLICACIONES	CARDIPULMONAR O POR LA SOMNOLENCIA DIURNA	RETRASO DEL CRECIMIENTO, ALTERACION DEL COMPORTAMIENTO, ALT CARDIOPULMONARES

PORQUE TENEMOS QUE SABER Y TRATARLO

Se tiene que diagnosticar en etapas tempranas para evitar  los cambios físicos,  sociales y cognitivos.

Además evitamos gastos económicos y las preocupaciones los padres.

Diagnóstico

Historia clínica y exploración física

Es muy improbable que los niños puedan presentar SAOS sin ronquido. Por lo tanto, este síntoma debería investigarse sistemáticamente. Así mismo, es importante preguntar a los padres si han observado apneas o paradas respiratorias durante el sueño de sus hijos, sueño agitado, enuresis, cianosis, excesiva somnolencia diurna, problemas comportamentales o dificultades en el aprendizaje.

Normalmente, la exploración física es normal, aunque pueden hallarse anormalidades no específicas como hipertrofia adenoamigdalar, respiración bucal, obstrucción nasal o facies adenoidea. También podrían estar presentes algunas de las complicaciones del SAOS.

 Pero la historia clínica y exploración física por sí solas no conducen a un diagnóstico certero.

En 1984, Brouillette et al, realizaron un estudio para evaluar la eficacia diagnóstica de un cuestionario clínico a partir del cual se determinaba una puntuación de SAOS (OSAS score). Según esta puntuación de SAOS, si el valor era superior a 3,5, entonces era predictivo de diagnóstico de SAOS en la polisomnografía y si la puntuación de SAOS era inferior a - 1 se excluía la presencia de SAOS. Desafortunadamente, las tres cuartas partes de los sujetos tenían una puntuación de SAOS indeterminada y, por lo tanto, esta puntuación de SAOS por sí sola tiene escasa utilidad con fines diagnósticos.

El examen otorrinolaringológico es lo más útil. La observación directa de los padres y la filmación del sueño para verla luego con el médico es un método muy práctico.

Como estudios complementarios adicionales, pueden ser de utilidad:

• Fibroscopía
• Rinomanometría.
• Rx simple.
• Tomografía Computada
• Polisomnografía nocturna

La polisomnografía nocturna es la única técnica diagnóstica que evalúa cuantitativamente las alteraciones ventilatorias y estructurales del sueño que aparecen asociadas a los trastornos respiratorios que se manifiestan mientras el individuo duerme.

Actualmente, la polisomnografía es el patrón de oro para hacer el diagnóstico de SAOS, haciendo posible el diagnóstico diferencial del ronquido primario. Asimismo, la polisomnografía permite determinar el riesgo de las complicaciones postintervención en los casos quirúrgicos de SAOS.

Durante la polisomnografía se registran las diversas señales electrofisiológicas:

• Electroencefalograma (C3, C4, O1, O2 o C3 y O2).
• Electrooculograma: movimientos de la pared torácica
• Electromiograma; los movimientos del abdomen y flujo aéreo nasobucal
• La oxigenación (con la pulsioximetría o mediante la monitorización de la presión transcutánea de oxígeno)
• Las medidas de retención de CO₂ (con termistores oronasales y/o sensores de CO₂ nasales).

Al mismo tiempo, puede realizarse una monitorización audiovisual del sueño, aunque no debe considerarse como una técnica diagnóstica sustitutiva de la polisomnografía.

En los niños, puede diagnosticarse un SAOS cuando el índice de apnea (IA) o el IAH son patológicos. El IA es patológico cuando supera un episodio por hora de sueño (IA > 1/h); el IAH es patológico cuando supera los 5 episodios por hora de sueño (IAH > 5/h).

La American Thoracic Society (ATS) acepta como criterios de SAOS en niños, un IAH superior a 3. En 1995 se propusieron unos criterios de gravedad del SAOS en los niños que recogía tanto síntomas como parámetros polisomnográficos. Posteriormente se ha comprobado que la gravedad del SAOS en los niños posee implicaciones terapéuticas y pronósticas^.

Tratamiento

Debido a que la causa más común des SAOS en niños es la hipertrofia de las amígdalas y adenoides, la cirugía es lo más indicado.

• Amigdalectomía y adenoidectomía

La adenoamigdalectomía es el tratamiento más común y más eficaz en los niños con SAOS.

La adenoidectomía puede no ser suficiente para la resolución completa de los síntomas.

Después de la intervención quirúrgica, se solucionan las alteraciones polisomnográficas entre el 75 y 100 % de los casos, y desaparecen los síntomas. La respuesta es también muy efectiva en los niños obesos.

Las posibles complicaciones de la adenoamigdalectomía son las producidas por la anestesia, la hemorragia y dolor local. Así mismo, en el postoperatorio de los niños con un SAOS grave, se ha descrito la aparición de complicaciones respiratorias, como un empeoramiento del SAOS y edema pulmonar, que deben ser tenidas en cuenta por los anestesistas.

Después de la intervención, debería realizarse una polisomnografía de control a los niños que siguen roncando y a aquellos que tenían previamente un IAH elevado.

 En los casos no quirúrgicos, la utilización de aire a presión positiva continua (CPAP) es lo más apropiado, con muy buena tolerancia por parte del paciente. CPAP cuando lo utilizamos?? Cuando el paciente no es candidato a cirugía.

Presión aérea positiva continua

La terapia con presión aérea positiva continua (CPAP) es una alternativa válida a la cirugía, en aquellos niños con tejido amigdalar mínimo o/y persistencia de SAOS después la adenoamigdalectomía. Las indicaciones más comunes para la utilización de la CPAP en los niños son la obesidad, las anomalías craneofaciales y el síndrome de Down. La CPAP también resulta útil en el período periintervención para reducir el edema de tejidos blandos. Por otro lado, se ha recomendado prestar especial atención al cumplimiento de la CPAP en los niños con esta terapia.

Otros tratamientos:

Si no se realiza un tratamiento quirúrgico, se pueden utilizar medicamentos para disminuir el tamaño de las adenoides, sí, pero el tratamiento es largo, caro y un poco molesto para los niños, los síntomas no mejorarán en un tiempo, además solamente se utiliza en los primeros estadios y no en moderado o severo, ya que el tratamiento de elección es Quirúrgico.

Terapia de posicionamiento al dormir está siendo debatida por no tener muchos estudios con resultados.

Tener en cuenta la OBESIDAD en poblaciones especiales como la Mexicana y con más ímpetu la de Los Cabos. Gracias a tener alteraciones físicas, por inflamación, alteración cardiovascular, alteraciones en el hígado y alteraciones metabólicas.

Además tener en cuenta la prevalencia de otras enfermedades respiratorias como asma, alergias, reflujo gastroesofágico.

¿Cuándo tratamos este síndrome que mejorías vemos en los niños?.

• Mejoras en el comportamiento.
• Mejoría en la atención
• Mejoría en las habilidades cognocitivas.
• Mejoría a nivel cardiovascular y físico

CONCLUSION:

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) en los niños es una enfermedad respiratoria frecuente y potencialmente grave, dispone de un diagnóstico fiable y de un tratamiento muy efectivo. El SAOS es un trastorno respiratorio relacionado con el sueño, forma parte del síndrome de apneas-hipoapneas del sueño.

Afecta al 1-3 % de los niños y, además de las complicaciones cardiopulmonares, puede producir retraso en el crecimiento, dificultades de aprendizaje y se ha asociado con el cuadro de déficit de atención con hiperactividad. A partir de la sospecha clínica, la polisomnografía es en la actualidad la única prueba que permite diagnosticar y cuantificar la gravedad del SAOS en niños.

La adenoamigdalectomía es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos, con una efectividad que supera el 85 %. El presente artículo es una revisión actualizada de la evidencia acumulada sobre la clínica, la etiología, el diagnóstico, las complicaciones y el tratamiento del SAOS en niños.

El objetivo principal de este artículo es alertar a los pediatras sobre su papel esencial en la detección precoz de este síndrome, sobre todo a partir de los niños que roncan, así como orientar sobre el protocolo que debe seguirse para llegar al diagnóstico y al tratamiento definitivos.

Las principales complicaciones y secuelas del SAOS en la infancia pueden incluir desde la inhibición del crecimiento a las complicaciones cardiopulmonares (hipertensión pulmonar, cor pulmonale , disfunción ventricular derecha), pasando por un aumento del riesgo de padecer hiperactividad y significativas dificultades de aprendizaje.

Las consecuencias clínicas del SAOS infantil pueden ser tan graves, que ante un SAOS significativo no está justificado mantener una actitud expectante.

Los pediatras deberían investigar sobre el ronquido y las posibles dificultades respiratorias de los niños.

El ronquido nocturno es el síntoma más frecuente. Otros síntomas asociados son las apneas nocturnas manifestadas por los padres, la hipersudoración nocturna, el sueño agitado o no reparador, las posturas anormales en hiperextensión de la cabeza, la enuresis nocturna y las parasomnias.

A diferencia de los adultos, la somnolencia diurna excesiva es excepcional en los niños con SAOS.

Ante la sospecha clínica de SAOS en un niño, debe solicitarse una polisomnografía nocturna para confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad del cuadro.

Si el niño presenta un SAOS con complicaciones adicionales o de alto riesgo, deberá ser referido a un especialista.

El tratamiento de elección en la mayoría de los niños con SAOS simple es la adenoamigdalectomía, alcanzando la curación entre el 75 y el 100 % de los casos, incluyendo la remisión de los síntomas.

El CPAP es el tratamiento alternativo cuando la adenoamigdalectomía deba retrasarse, esté contraindicada o no resulte efectiva.

Los pediatras tienen un papel esencial en la detección precoz del SAOS infantil y, por lo tanto, en la prevención de sus complicaciones y secuela.