APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
El síndrome de apnea
obstructiva del sueño, SAOS, en los niños se caracteriza por la presencia
repetida de episodios de obstrucción de la vía aérea durante el sueño que
condicionan una disminución de la
ventilación,
ya sea total (apnea), o parcial (hipopnea).
Las causas de las
apneas obstructivas del sueño en los niños son diferentes que en los adultos.
La apnea obstructiva
del sueño en niños como la ausencia parcial (hipopnea) o total (apnea) de flujo
aéreo nasal y oral, de duración superior al doble de
un ciclo respiratorio, en presencia de actividad muscular continua torácica y
abdominal, producida durante el sueño que ocasiona disminución de la saturación
de oxigeno acompañada o no de incremento de la retención del CO2.
En el niño, una apnea obstructiva
se define como la ausencia de flujo respiratorio nasobucal en presencia de
esfuerzo respiratorio continuo, que se acompaña de una reducción de la
saturación de oxígeno del 4 % y que presenta una duración mayor a 2 ciclos
respiratorios.
Una hipopnea obstructiva se define como una reducción de al menos el 50 %
de la amplitud del flujo nasobucal en presencia de esfuerzo respiratorio, de
duración mayor a 2 ciclos respiratorios y con reducción de la saturación de
oxígeno del 4 %.
El SAOS está presente en niños de todas las edades, desde los recién
nacidos a la edad adolescente. Se estima que la incidencia del síndrome de apnea
obstructiva del sueño en edad pediátrica gira alrededor del 1 al 3 %.
Afecta preferentemente a los niños de edad comprendida entre los 2 y los
5 años,
período en el cual el tejido linfático está hipertrófico. Aunque no se conoce
bien la historia natural ni el pronóstico a largo plazo del SAOS infantil, un
estudio llevado a cabo en una población de adolescentes de edades comprendidas
entre los 12 y 16 años, mostró que la frecuencia de los síntomas asociados a
alteraciones respiratorias durante el sueño era similar a la referida en los
niños. Asimismo, los niños con ronquido primario no tienden a progresar a SAOS
con el tiempo.
A diferencia de lo que se observa en los adultos, no existen diferencias
relevantes en cuanto al sexo. Finalmente, cabe destacar que resulta difícil
conocer la prevalencia real del SAOS infantil, ya que la mayor parte de los
estudios publicados se han llevado a cabo con criterios polisomnográficos
heterogéneos.
Complicaciones:
- Retraso en el crecimiento
- Problemas de comportamiento y dificultades en el aprendizaje
- Repercusiones cardiocirculatorias y pulmonares.
Si se trata precozmente, el SAOS
y sus complicaciones suelen desaparecer en la mayoría de los niños.
SÍNTOMAS DURANTE EL SUEÑO
- Ronquidos.
- Apneas o Pausas respiratorias
- Movimientos anormales
- Despertares o microdespertares frecuentes
- Sensación de ahogo
- Sudoración profusa – enuresi
Durante la vigilia
- Somnolencia
- Hiperactividad
- Cambios en el carácter, agresividad
- Sed excesiva al levantarse
- Respiración ruidosa y cambios en los hábitos alimentarios
- Escaso rendimiento escolar
- Inhibición social
- Cefalea matutina.
- En niños mayores, la apnea del sueño produce somnolencia diurna y mal rendimiento escolar
- Además retraso en el crecimiento
ALTERACIONES FISICAS
Obstrucción nasal, hipertrofia de amígdalas y adenoides.
Facie adenoidea y respiración bucal
Paladar ojival
Retrognatia, micrognatia
FRECUENCIA EN LOS ESTADIOS:
1: 7%
2: 17%
3: 31%
4: 45%
DIFERENCIAS ENTRE EL DE ADULTO Y EL DE
NIÑOS
|
SINTOMA
|
ADULTO
|
NIÑOS
|
|
RONQUIDO
|
ALTERNADO CON PAUSAS
|
CONTINUO
|
|
SOMNOLENCIA DIURNA EXCESIVA
|
FRECUENTE
|
RARO
|
|
OBESIDAD
|
SI
|
RARO
|
|
BAJO PESO Y ALT CRECIMIENTO
|
NO
|
OCACIONAL
|
|
RESPIRACION ORAL
|
NO
|
COMUN
|
|
SEXO
|
H:M 8-10:1
|
1:1
|
|
HIPERTOFIA ADENOAMIGDALAR
|
NO
|
EL MAS COMUN
|
|
PATRON OBSTRUCTIVO PREDOMINANTE
|
APNEA OBSTRUCTIVA
|
HIPOVENTILACION OBSTRUCTIVA
|
|
HIPERACTIVACION AL FINAL DE LA APNEA
|
CASI SIEMPRE
|
NO
|
|
ALTERACION DE LA ARQUITECTURA DEL SUEÑO
|
CASI SIEMPRE
|
SUEÑO CONSERVADO
|
|
CORRECCION QUIRURGICA
|
CASOS ESPECIALES
|
SIEMPRE AMIGDALAS Y ADENOIDES
|
|
CPAP
|
EL TX MAS COMUN
|
CASOS SELECCIONADOS
|
|
COMPLICACIONES
|
CARDIPULMONAR O POR LA SOMNOLENCIA DIURNA
|
RETRASO DEL CRECIMIENTO, ALTERACION DEL COMPORTAMIENTO, ALT
CARDIOPULMONARES
|
PORQUE
TENEMOS QUE SABER Y TRATARLO
Se tiene que
diagnosticar en etapas tempranas para evitar
los cambios físicos, sociales y
cognitivos.
Además
evitamos gastos económicos y las preocupaciones los padres.
Diagnóstico
Historia clínica y exploración física
Es muy
improbable que los niños puedan presentar SAOS sin ronquido. Por lo
tanto, este síntoma debería investigarse sistemáticamente. Así mismo, es
importante preguntar a los padres si han observado apneas o paradas respiratorias
durante el sueño de sus hijos, sueño agitado, enuresis, cianosis, excesiva
somnolencia diurna, problemas comportamentales o dificultades en el aprendizaje.
Normalmente,
la exploración física es normal, aunque pueden hallarse anormalidades no
específicas como hipertrofia adenoamigdalar, respiración bucal, obstrucción
nasal o facies adenoidea. También podrían estar presentes algunas de las
complicaciones del SAOS.
Pero la historia clínica y exploración física
por sí solas no conducen a un diagnóstico certero.
En 1984,
Brouillette et al, realizaron un
estudio para evaluar la eficacia diagnóstica de un cuestionario clínico a
partir del cual se determinaba una puntuación de SAOS (OSAS score). Según esta
puntuación de SAOS, si el valor era superior a 3,5, entonces era predictivo de
diagnóstico de SAOS en la polisomnografía y si la puntuación de SAOS era
inferior a - 1 se excluía la presencia de SAOS. Desafortunadamente, las tres
cuartas partes de los sujetos tenían una puntuación de SAOS indeterminada y,
por lo tanto, esta puntuación de SAOS por sí sola tiene escasa utilidad con
fines diagnósticos.
El examen
otorrinolaringológico es lo más útil. La observación directa de los padres y la filmación del
sueño para verla luego con el médico es un método muy práctico.
Como
estudios complementarios adicionales, pueden
ser de utilidad:
- Fibroscopía
- Rinomanometría.
- Rx simple.
- Tomografía Computada
- Polisomnografía nocturna
La
polisomnografía nocturna es la única técnica diagnóstica que evalúa
cuantitativamente las alteraciones ventilatorias y estructurales del sueño que
aparecen asociadas a los trastornos respiratorios que se manifiestan mientras
el individuo duerme.
Actualmente,
la polisomnografía es el patrón de oro para hacer el diagnóstico de SAOS,
haciendo posible el diagnóstico diferencial del ronquido primario. Asimismo, la
polisomnografía permite determinar el riesgo de las complicaciones
postintervención en los casos
quirúrgicos de SAOS.
Durante
la polisomnografía se registran las diversas señales electrofisiológicas:
- Electroencefalograma (C3, C4, O1, O2 o C3 y O2).
- Electrooculograma: movimientos de la pared torácica
- Electromiograma; los movimientos del abdomen y flujo aéreo nasobucal
- La oxigenación (con la pulsioximetría o mediante la monitorización de la presión transcutánea de oxígeno)
- Las medidas de retención de CO2 (con termistores oronasales y/o sensores de CO2 nasales).
Al mismo
tiempo, puede realizarse una monitorización audiovisual del sueño, aunque no
debe considerarse como una técnica diagnóstica sustitutiva de la
polisomnografía.
En los
niños, puede diagnosticarse un SAOS cuando el índice de apnea (IA) o el IAH son
patológicos. El IA es patológico cuando supera un episodio por hora de sueño
(IA > 1/h); el IAH es patológico cuando supera los 5 episodios por hora de
sueño (IAH > 5/h).
La
American Thoracic Society (ATS) acepta como criterios de SAOS en niños, un IAH
superior a 3. En 1995 se propusieron unos criterios de gravedad del SAOS en los
niños que recogía tanto síntomas como parámetros polisomnográficos. Posteriormente
se ha comprobado que la gravedad del SAOS en los niños posee implicaciones
terapéuticas y pronósticas.
Tratamiento
Debido a
que la causa más común des SAOS en niños es la hipertrofia de las
amígdalas y adenoides, la cirugía es lo más
indicado.
- Amigdalectomía y adenoidectomía
La
adenoidectomía puede no ser suficiente para la resolución completa de los
síntomas.
Después
de la intervención quirúrgica, se solucionan las alteraciones polisomnográficas
entre el 75 y 100 % de los casos, y desaparecen los síntomas. La respuesta es
también muy efectiva en los niños obesos.
Las
posibles complicaciones de la adenoamigdalectomía son las producidas por la
anestesia, la hemorragia y dolor local. Así mismo, en el postoperatorio de los
niños con un SAOS grave, se ha descrito la aparición de complicaciones
respiratorias, como un empeoramiento del SAOS y edema pulmonar, que deben ser
tenidas en cuenta por los anestesistas.
Después
de la intervención, debería realizarse una polisomnografía de control a los
niños que siguen roncando y a aquellos que tenían previamente un IAH elevado.
En los casos no
quirúrgicos, la utilización de aire a presión positiva continua (CPAP) es lo
más apropiado, con muy buena tolerancia por parte del paciente. CPAP
cuando lo utilizamos?? Cuando el paciente no es candidato a cirugía.
Presión aérea positiva continua
La
terapia con presión aérea positiva continua (CPAP) es una alternativa válida a
la cirugía, en aquellos niños con tejido amigdalar mínimo o/y persistencia de
SAOS después la adenoamigdalectomía. Las indicaciones más comunes para la
utilización de la CPAP en los niños son la obesidad, las anomalías
craneofaciales y el síndrome de Down. La CPAP también resulta útil en el
período periintervención para reducir el edema de tejidos blandos. Por otro
lado, se ha recomendado prestar especial atención al cumplimiento de la CPAP en
los niños con esta terapia.
Otros tratamientos:
Si no se
realiza un tratamiento quirúrgico, se pueden utilizar medicamentos para disminuir
el tamaño de las adenoides, sí, pero el tratamiento es largo, caro y un poco
molesto para los niños, los síntomas no mejorarán en un tiempo, además
solamente se utiliza en los primeros estadios y no en moderado o severo, ya que
el tratamiento de elección es Quirúrgico.
Terapia de
posicionamiento al dormir está siendo debatida por no tener muchos estudios con
resultados.
Tener en
cuenta la OBESIDAD en poblaciones especiales como la Mexicana y con más ímpetu
la de Los Cabos. Gracias a tener alteraciones físicas, por inflamación,
alteración cardiovascular, alteraciones en el hígado y alteraciones
metabólicas.
Además tener
en cuenta la prevalencia de otras enfermedades respiratorias como asma,
alergias, reflujo gastroesofágico.
¿Cuándo
tratamos este síndrome que mejorías vemos en los niños?.
- Mejoras en el comportamiento.
- Mejoría en la atención
- Mejoría en las habilidades cognocitivas.
- Mejoría a nivel cardiovascular y físico
CONCLUSION:
El síndrome de apnea obstructiva
del sueño (SAOS) en los niños es una enfermedad respiratoria frecuente y
potencialmente grave, dispone de un diagnóstico fiable y de un tratamiento muy
efectivo. El SAOS es un trastorno respiratorio relacionado con el sueño, forma
parte del síndrome de apneas-hipoapneas del sueño.
Afecta al 1-3 % de los niños y,
además de las complicaciones cardiopulmonares, puede producir retraso en el
crecimiento, dificultades de aprendizaje y se ha asociado con el cuadro de
déficit de atención con hiperactividad. A partir de la sospecha clínica, la
polisomnografía es en la actualidad la única prueba que permite diagnosticar y
cuantificar la gravedad del SAOS en niños.
La adenoamigdalectomía es el
tratamiento de elección en la mayoría de los casos, con una efectividad que
supera el 85 %. El presente artículo es una revisión actualizada de la
evidencia acumulada sobre la clínica, la etiología, el diagnóstico, las
complicaciones y el tratamiento del SAOS en niños.
El objetivo principal de este
artículo es alertar a los pediatras sobre su papel esencial en la detección precoz
de este síndrome, sobre todo a partir de los niños que roncan, así como
orientar sobre el protocolo que debe seguirse para llegar al diagnóstico y al
tratamiento definitivos.
Las
principales complicaciones y secuelas del SAOS en la infancia pueden incluir
desde la inhibición del crecimiento a las complicaciones cardiopulmonares
(hipertensión pulmonar, cor pulmonale , disfunción ventricular derecha),
pasando por un aumento del riesgo de padecer hiperactividad y significativas
dificultades de aprendizaje.
Las
consecuencias clínicas del SAOS infantil pueden ser tan graves, que ante un
SAOS significativo no está justificado mantener una actitud expectante.
Los
pediatras deberían investigar sobre el ronquido y las posibles dificultades
respiratorias de los niños.
El
ronquido nocturno es el síntoma más frecuente. Otros síntomas asociados son las
apneas nocturnas manifestadas por los padres, la hipersudoración nocturna, el
sueño agitado o no reparador, las posturas anormales en hiperextensión de la
cabeza, la enuresis nocturna y las parasomnias.
A
diferencia de los adultos, la somnolencia diurna excesiva es excepcional en los
niños con SAOS.
Ante la
sospecha clínica de SAOS en un niño, debe solicitarse una polisomnografía
nocturna para confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad del cuadro.
Si el
niño presenta un SAOS con complicaciones adicionales o de alto riesgo, deberá
ser referido a un especialista.
El
tratamiento de elección en la mayoría de los niños con SAOS simple es la
adenoamigdalectomía, alcanzando la curación entre el 75 y el 100 % de los
casos, incluyendo la remisión de los síntomas.
El CPAP
es el tratamiento alternativo cuando la adenoamigdalectomía deba retrasarse,
esté contraindicada o no resulte efectiva.
Los pediatras tienen un papel esencial en la detección precoz del SAOS
infantil y, por lo tanto, en la prevención de sus complicaciones y secuela.
